연번			2016 『예술인 의료비 지원』 사업 신청서
1. 신청자 인적사항
성명		지원대상자 생년월일	년 월 일	성별	남 / 여
신청 대리자의 정보 ( 지원자를 대신하여 연락받으실 대리자의 기본 정보를 적어주세요 )
성명		지원자와의 관계		연락처
주 소 (실거주지)	(우: - )
연락처	①(휴대폰) ②(이메일,유선전화 등)
만60세 이상 신청자 중 예술활동증명 미완료자만 작성해주십시요 ⇓
활동분야	(Ex: 소설가, 무용수, 화가, 가수 등)
데뷔연도		데뷔작품·방법
증빙방법	(활동사진, 저작권등록증 사본 등 간단히 증빙해 줄 수 있는 방법을 적어주세요)
2. 치료가 필요한 질환 및 예상 경비
질환 유형 및 예상경비 ※ 주요 해당란 체크 요망	□ 질환명 : □ 일반질환 □ 만성질환 □ 희귀질환 □ 기 타 ( ) □ 예상경비 :
3. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원 필요성	※ 장해 및 상해정도, 경제상황에 대한 자세한 기술요망, 관련자료 별첨
예술활동 경력사항	※ 관련 증빙자료 별첨
4. 진료의료기관 및 병원감면 여부 (해당되는 경우만 기재)
의료기관명		담당자명		연락처(tel)
병원감면유무	□ 유(금액: 원) □ 무
감 면 사 유
5. 타기관 지원 선정 여부 ( 현재 치료가 필요한 사안에 대해서 타 재단에 지원을 받은 경우)
타기관 지원신청 및 선정 여부	신청 유무	□ 유 □ 무
선정 유무	□ 유 □ 무
6. 첨부서류 체크 (접수서류에 체크해주세요)
첨부서류	□ 기초생활수급자 증명서 □ 차상위증명서 □ 주민등록등본 □ 신분증사본 □ 가족관계증명서 □ 통장사본 □ 의사소견서(진단서), 입․퇴원 확인서, 통원치료확인서 등 □ 소득 및 부채관련 증명서 (건강보험납입증명서, 과세증명서, 부채증명서 등) □ 주거상태 (전월세 계약서 등) □ 예술활동 증빙자료 (만60세 이상, 예술술활동증명 미완료자만 해당) □ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류)
7. 실손의료보험 가입여부
가입유무	□ ①유 □ ②무
① 체크	보험사	상품명	증권번호	체결일

위와 같이 2016년 예술인 의료비 지원사업 참여를 신청합니다.

2016년    월     일

신청인        (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀하

2016 한국예술인복지재단

개인정보 수집 및 활용동의서

한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집・이용자 : 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업

■ 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

[사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내

■ 제3자 정보제공 : 예술인복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정처리와 관련된 기관 (국민건강보험공단, 고용보험공단, 근로복지공단, 행복E음 등)과 정부 부처 및  문화예술지원단체에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적 : 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

■ 동의거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참여서비스 지원 자격에 제한됩니다.

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른

개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지받았으며,

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

20   년      월      일

성    명 :                   (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중

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신 청 예 술 인				한국예술인복지재단
	신 청 서 작 성				접 수
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